プレゼント応募フォーム
下記フォームに必要事項を記入して、ご応募下さい。
番組へのご意見・ご感想もお待ちしております。
※
は必須項目になります。
プレゼント番号
※
氏名(全角)
※
例:有線
例:太郎
フリガナ
※
例:ユウセン
例:タロウ
郵便番号
※
-
ご住所 都道府県
※
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村 番地
※
マンション・部屋番号
電話番号
※
-
-
性別
※
男性
女性
生年月日
※
西暦
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
メールアドレス
※
例:name@usen.com
メールアドレス確認
(再入力)
※
例:name@usen.com
USEN加入サービス
※
SOUND PLANET
SOUND PLANET-i
MusicAirBee
HOME MIX
USEN440
その他
好きなチャンネルとその理由
選択してください。
SOUND PLANET
SOUND PLANET-i
MusicAirBee
HOME MIX
USEN440
その他
--
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
R
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
理由
選択してください。
SOUND PLANET
SOUND PLANET-i
MusicAirBee
HOME MIX
USEN440
その他
--
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
R
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
理由
選択してください。
SOUND PLANET
SOUND PLANET-i
MusicAirBee
HOME MIX
USEN440
その他
--
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
R
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
理由
番組へのご意見・ご感想
(全角500文字まで)
「USEN CHANNEL PRESS」
メルマガ(毎週金曜日発行)
希望する
希望しない
お申込みになる前に「
個人情報の取扱いについて
」をお読みください。
「個人情報保護方針について」
※
同意する
同意しない
上記内容でよろしければ「確認」ボタンをクリックしてください。